Mileage Expense Payment Request
Solicitud de Pago por Gastos de Millaje

Claim Number/Número de Reclamo	$ClaimNumber$	Date of Injury/Fecha de la Lesión	$LossDate$	
Employee/Empleado	$ClaimantFirstName$ $ClaimantLastName$	Employer/Empleado	$InsuredName$	

Please use this form to track your mileage and to request reimbursement.  Include all requested information, including: street addresses, city, state and zip codes of locations.  All mileage reimbursement requests are subject to verification via Google Maps. Please attach any related receipts for parking and/or tolls for reimbursement.

Por favor utilice este formulario para que indique su millaje y para la solicitud del reembolso.  Incluya toda la información solicitada, incluyendo: calle, direcciones, ciudad, estado, y códigos postales de los lugares.  Todas las solicitudes de reembolso por gastos de millaje están sujetas a verificación a través de Google Maps.  Por favor adjunte cualquier recibo relacionado por estacionamientos y/o peajes para su reembolso.

TRAVEL DATE

Fecha del Viaje	FROM  
(Check appropriate location and enter street address, city, state & zip code as needed)

Desde 
(Marque apropiadamente el lugar y entre la calle, ciudad, estado, y código postal según se necesite)	TO 
(Street address, city, state & zip code)

Hasta 
(Calle, ciudad, estado, y código postal)	REASON
FOR VISIT

Razón de la Visita	TOTAL MILES (Round-trip)

Total de Millas 
(Viaje Ida y Vuelta)	
     	  Home/Hogar             Work/Trabajo   
  Other/Otro   (please enter address below)/ (por favor entre la dirección a continuación)
Address/Dirección:       	     	     	     	
     	 Home/Hogar              Work/Trabajo    
 Other/Otro   (please enter address below)/ (por favor entre la dirección a continuación)
Address/Dirección:       	     	     	     	
     	 Home/Hogar              Work/Trabajo   
 Other/Otro   (please enter address below)/ (por favor entre la dirección a continuación)
Address/Dirección:       	     	     	     	
     	 Home/Hogar              Work/Trabajo    
 Other/Otro   (please enter address below)/ (por favor entre la dirección a continuación)
Address/Dirección:       	     	     	     	
     	 Home/Hogar              Work/Trabajo    
 Other/Otro   (please enter address below)/ (por favor entre la dirección a continuación)
Address/Dirección:       	     	     	     	
     	 Home/Hogar              Work/Trabajo   
 Other/Otro   (please enter address below)/ (por favor entre la dirección a continuación)
Address/Dirección:       	     	     	     	

	I certify that the mileage amounts indicated above are accurate and the dates and reasons are correct..  
	Yo certifico que la cantidad de millas indicadas anteriormente son exactas, y que las fechas y razones son correctas.

Signed/Firma:		Date/Fecha: